Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Руководитель отделения - доктор медицинских наук

Суров Дмитрий Александрович 

 тел. +7 911 143-82-80

 

 Заведующий отделением -   кандидат медицинских наук

Бабков Олег Владимирович 

  тел. +7 911 281-31-97

прУофилактика рака в ваших руках - его лечение в наших силах

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поделиться

 

         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Спросите!

Поля, помеченные символом *, обязательны для заполнения.

Путем нажатия кнопки "Оправить" Вы даете согласие на обработку своих персональных в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных" 

Внимание! На сайте новая научная статья

Опубликовано 05.05.2016

Современная тактика хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи в условиях многопрофильного стационара скорой помощи

А.Е. Демко, Д.А. Суров, О.В. Бабков, В.М. Унгурян, А.В. Святненко,

Г.В. Мартынова

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»,

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

С целью определения оптимальных сроков и методов хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи (СМЖ) проанализирован опыт диагностики и лечения 272 пациентов с СМЖ, поступивших в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2012 – 2015 гг. В выборку вошли как доброкачественные - 96 (71,3%), так и злокачественные желтухи - 76 (28,7%). Средний возраст пациентов составил – 67,7±1,7 лет, среди них 177 (34,4%) женщин и 95 (65,6%) мужчин.

По клинической симптоматике пациенты были разделены на две группы: 126 (45,8%) – неосложненная механическая желтуха и 146 (54,2%) – осложненная механическая желтуха (острый холангит). Всем пациентам с СМЖ при поступлении в стационар производилась оценка тяжести состояния по Tokio Guideliness TG13 (2013).

Протокол диагностики и лечения пациентов с СМЖ в отделении экстренной медицинской помощи включал в себя оценку тяжести состояния пациента при поступлении, выполнение рутинных лабораторных исследований, УЗИ-диагностика, а также проведение фиброгастродуоденоскопии с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка. В сомнительных ситуациях выполнялась МР-холангиография. Всем поступившим пациентом с таким диагнозом проводилась многокомпонентная инфузионная и империческая антибактериальная терапия.

Для оптимальной внутригоспитальной маршрутизации пациентов с данной патологией необходимо выделять следующие клинические группы: 1 - больные с неосложненной механической желтухой n=126 (45,8%), 2 – пациенты с острым холангитом (Grade I по TG13) n=26 (10,2%), 3 - с билиарным сепсисом (Grade II по TG13) n=85 (30,6%) и 4 – с тяжелым абдоминальным сепсисом n=35 (13,4%) (Grade III по TG13).

Всех пациентов с «билиарным (в т.ч. тяжелым) сепсисом» госпитализировали в отделение хирургической (септической) реанимации, при этом оптимальные срок декомпрессии являлся - 6 и 12 часов соответственно. Больные с острым холангитом получали лечение в условиях хирургического отделения и сроки декомпрессии составили не более 48 часов. Больные с неосложненной формой СМЖ лечились в плановом порядке.

В своей работе мы использовали двухэтапную тактику лечения больных с СМЖ. На первом этапе выполняли временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором этапе, после ликвидации механической желтухи, старались устранить причину вызвавшую механическую желтуху.

На первом этапе, наиболее часто n=129 (47,2%) декомпрессия билиарных путей осуществлялась ретрограградными способами. Антеградные вмешательства имели место в 22,8% наблюдений (n=63). На долю эндохирургических и традиционных способов приходилось 21,1% (n=57) и 7,9 % (n=23) соответственно. Последние вмешательства проводились при преимущественно при неосложненных формах СМЖ.

На втором этапе выполнялись как радикальные, так и паллиативные операции. К первым относились: лапароскопическая холецистэктомия после ЭПСТ (n=89); традиционная холецистэктомия (n=12); холедохолитотомия, наружная холедохостомия (n=16); лапароскопическая холедохолитотомия (n=7); рассечение стриктуры общего желчного протока с формированием гепатикоэнтероанатомоза (n=22); панкреатодуоденальная резекция (n=25). Паллиативные вмешательства: холецистоеюностомия (n=17); холедохоеюностомия (операция диссоциации) (n=9), диагностические лапароскопии (n=14).

Считаем, что наиболее предпочтительным способом билиарной декомпрессии при билиарном в (т.ч. тяжелом) сепсисе являются антеградные операции. Преимущество таких вмешательств обусловлено минимальной инвазивностью и почти 100% доступностью в исполнении вне зависимости от уровня и протяженности билиарного блока и степени разобщения желчных протоков. Кроме того, у больных с злокачественной желтухой ранее установленный чрескожный желчный дренаж являлся не только окончательным симптоматическим вмешательством (n=47), но и в ряде случаев (n=10) позволял подготовить больного к радикальному оперативному лечению, обеспечивая оптимальные условия для формирования билиодигестивного анастомоза.

Внедрение вышеизложенной хирургического тактики лечения СМЖ позволило число осложнений – с 35,5% до 20,8%, а частота летальных исходов снизилась вдвое с 14,4% до 7,8%,

Таким образом, в основе лечебно-диагностической тактики оказания хирургической помощи больным с синдромом механической желтухи лежит принцип ранней объективной и доступной (простой) оценки степени выраженности органной дисфункции, определяющей особенности внутрибольничной маршрутизации и сроков билиарной декомпрессии.